外科 – surgery –

内視鏡ほど、短期間に医療の常識を変えてしまった道具も珍しいのではないでしょうか。日本で、内視鏡による初めての手術として胆嚢摘出術が行われたのは1990年5月のことです。それからわずか18年ほどの間に、内視鏡を使った手術はあらゆる部位に広がり、外科手術のあり方を変えてしまったといってもよいほどです。がん治療でも体にやさしい手術、負担の少ない手術といえば、まず腹腔鏡や胸腔鏡など内視鏡が登場すると言ってもいいでしょう。

開腹手術に比べて術後の回復が早いこと、術後の痛みや出血も少なく美容的にも傷痕が小さいなど、患者さんにとってはいくつもの利点があります。さらにがんの場合、医学が進んで全ての人に同じ手術を行うのではなく、病態に応じて不要な切除はしなくてもいいことがわかってきたこと、つまり全体として手術が縮小化する方向が出てきたこと、そして内視鏡自体の性能が著しく向上してきたことが、内視鏡による手術を後押ししてきたといえます。

しかし、その一方で問題点もありました。福永さんは、1994年、つまり内視鏡による手術が始まって間もない頃から、胃がんを中心に大腸がんや食道がんなど消化器のがんを対象に腹腔鏡下手術を行ってきました。その頃はまだ「開腹手術と同じことが腹腔鏡でできる、つまり開腹手術ですることをそのまま腹腔鏡で真似て胃がんをとろうという考え方だったのです」と語っています。それがまた、腹腔鏡下で手術をすることに対する批判をかわすことにもなったといいます。

そこには、腹腔鏡というレンズを通して術野を見て、腹部に挿入した長い器具を操作して行う腹腔鏡下の手術には、直接お腹の中を見て、器具を操作する開腹手術に比べるとハンディがあるけれど…といった消極的なニュアンスも感じられます。開腹手術をお手本にそれに少しでも近づこうとしていたのです。福永さんは、最初からこれに疑問を持っていました。

「開腹手術の真似をすると言っても、実際には手術の環境が違います。腹腔鏡下手術には、腹腔鏡の利点を生かした術式が必要だと思ったのです」。ここから、積極的に腹腔鏡の利点を生かして、誰でも安全に簡単にできる腹腔鏡下手術を目指して、術式の改良が始まったのです。

胃がんは、男性ではがん死の2位になったとはいえ、今でも罹患率はトップ。1番多くの人が発症するがんです。

福永さんによると「すでに、技術的には腹腔鏡でできない胃がん手術はないと言えます。しかし、技術的に可能であることと行ってよいかどうかは別問題。『胃癌治療ガイドライン』では早期胃がんと進行胃がんの1部が腹腔鏡下手術の対象になっています」と言います。ガイドラインでは、腹腔鏡による手術は臨床研究としての治療法と位置づけられ、胃粘膜のがんでリンパ節転移がないもの（T1N0）、あっても胃の近くのリンパ節に限られているもの（T1N1）、粘膜下層まで（T2N0）入った軽度の進行がんも対象とされています。ただし、「ガイドラインはあくまでも治療の適応についての目安を提供するもので、進行がんに腹腔鏡下手術を行うかどうかは、施設によってばらつきがある」（福永さん）そうです。

早期胃がんの中には、口から入れた内視鏡で内側から胃がんを切除する内視鏡的粘膜切除術（EMR）の対象になるがんもあります。したがって、基本的にはEMRの対象からはずれる早期胃がんが腹腔鏡下手術の対象になるわけです。1番多いのは、胃の出口側3分の2を切除する手術ですが、入口側を切除したり、出口を残して胃を切除する手術なども腹腔鏡で行われています。

検診や内視鏡検査のおかげで、今では胃がんの50パーセント以上が早期がんで発見されています。腹腔鏡下手術の対象になる症例もかなり多いことになります。実際に、大腸がんでは、すでに腹腔鏡下手術のほうが開腹手術より多くなっています。ところが、大腸がんに比べると胃がんの腹腔鏡下手術はそれほど多くはないのです。

「胃がんの場合、今は年間数千人が腹腔鏡下手術を受けていますが、まだまだ開腹手術が中心です」と福永さん。解剖学的に胃の周囲は複雑で、リンパ節郭清が難しいこと、さらに胃切除後の再建方法もまだ十分確立されていないことなどが、その理由のようです。それぞれが、それぞれのやり方で工夫して腹腔鏡下手術を行ってきたのです。

しかし、だからこそ福永さんの腹腔鏡の利点を生かした手術法が脚光を浴びているとも言えるのです。

福永さんによると、腹腔鏡下手術はカメラで術野を拡大して見ることができる、開腹手術では上から術野を見下ろして手術することになりますが、腹腔鏡だと胃を真横から見るなど臓器を水平に近い視点から見ることができるのが、大きな特徴だといいます。

つまり、水平の位置から好きな部位を拡大して、見ることができるのです。

こうした利点を活用した新しい術式を作るべく、少しずつ改良が重ねられました。その結果生まれたのが「左側アプローチ」です。ふつう、開腹手術では執刀医は患者の右側に立ってそこから主要な血管やリンパ節郭清を行っていきます。これに対して、福永方式では、「腹腔鏡は水平の位置から胃を見ることができるので、これをもちあげて裏側から切っていく。それがちょうど左側から進入していくことになるのです」。

胃がん手術で、とくに重要なのは左胃動脈と腹腔動脈周囲のリンパ節郭清です。胃がんは、リンパ節転移を起こしやすいがんです。早期胃がんでも、この部分のリンパ節はとくに確実に郭清する必要があります。胃周囲の重要なリンパ節は、胃の裏側に多いのです。胃の左側から入り込んでいくと、「浸出液などで視野が汚れないうちにリンパ節郭清など大事な操作ができるのです」と、福永さんは説明します。腹腔鏡下手術では、視野の確保は絶対条件の1つ。視野がよければ、それだけ手術が簡単になるのです。

もちろん、この他にも進入経路や血管の露出のさせ方、脂肪組織や臓器の避け方、剥離の方法など、小さな工夫があちこちに積み重ねられています。手術を補助する助手のテクニックにも工夫がされています。こうした術式を完成させたのが、2005年のことです。これを学会などで発表したところ、大きな反響を呼んだのです。今では、福永さんの手術には必ず見学者が並び、腹腔鏡下手術の名医として、国内外の学会や講演に招かれています。おかげで、関東地方を中心に、福永方式はかなり普及してきているそうです。

こうした福永方式で、具体的には何が変わったのでしょうか。

もちろん、「方法は違っても、胃やリンパ節郭清など切除するべき範囲は開腹手術でも腹腔鏡下手術でも同じです。できあがりも同じです」と福永さん。福永方式の目的は、あくまでも腹腔鏡の利点を生かして、誰でも安全で確実に行える胃がんの手術法を確立することにあります。手術はたった1人の名人が行う神業よりも、大勢の医師が簡単かつ確実に行える技術であることのほうがはるかに重要です。それでこそ、多くの患者さんが恩恵を受けられるのです。

これまでに行われたアンケート調査（日本内視鏡外科学会の第7回アンケート調査や日本臨床腫瘍グループ＝JCOG）でも、開腹手術と腹腔鏡下手術では術後合併症の発生率に大きな差はないことが明らかにされています。 何が違うかといえば「従来より短い時間で、出血も少なく手術ができること」だそうです。福永方式による手術時間は平均すると3時間から3時間半。「昔は、腹腔鏡下手術は5～6時間かかると言われていましたが、これ以上短縮されることはないでしょう」と福永さん。腹腔鏡下手術で1番多い幽門側胃切除術（胃の出口を含めて3分の2を切除）の場合、福永さんは早い場合には2時間前後で終わるそうです。かつて、腹腔鏡下手術は開腹手術よりも1～2時間は長くかかると言われましたが、そうとは言えなくなってきているのです。

今は手術による出血も少なくなっていますが、開腹手術では100ccを切ることは少ないそうです。これに対して、腹腔鏡下手術の場合は「5ccなどヒトケタの場合もありますが、平均すると30～40cc」。半分ほどに出血も減っています。これは、「カメラの性能が向上して細い血管も良く見えるので、きちんと止血しながら手術を進められるから」だといいます。出血量が100ccから50ccに減少したからといって、体にはっきりした影響が出るわけではありませんが、出血は少ないにこしたことはありません。とくに、腹腔鏡は視野の確保が重要なので、ていねいに止血が行われるのです。

腹腔鏡下手術のメリットは、何と言っても患者さんの回復が早いことです。開腹手術より早く食事が始められるのは「腸の蠕動運動の回復が早いから」だそうです。これは、腸を空気にさらさないからなのだそうです。その結果、食事が早くからできるので体力の回復も早いというわけです。他にも、痛みが少ない、早くからベットから離れて動けるので呼吸機能の回復も早いなどの利点があります。

腹部には、5ミリから10ミリぐらいの穴を5カ所あけるだけなので、美容的なメリットもあります。しかし、傷が小さいことは「腹筋を使う人にはいいかもしれませんが、中心的なメリットではありません」と福永さん。やはり、体力の回復が早いことを実感すると言います。ふつう、開腹手術では10日から2週間、腹腔鏡下手術では1週間～10日入院します。入院期間も少し短いのですが、驚くのは最初の外来通院日。退院後2週間で最初の外来診察に来てもらうのですが、「これまでに3人、退院してから外来に来るまでにゴルフに行った患者さんがいた」というのです。退院してわずか2週間の間に、もうゴルフができるだけの体力があるのです。

開腹手術だと、ゴルフに行けるようになるまでには2～3カ月ぐらいかかるのがふつう。同じように1～2週間で退院したとしても「お腹の傷を抑えながらソロソロと帰るか、楽々と帰るか、その差は大きい」と福永さんは話しています。

こうした利点を考えても、福永さんが工夫した安全で簡単な腹腔鏡下手術が普及して腹腔鏡下手術を行う医師が増えれば、その恩恵を受ける患者さんも増えていくはずなのです。

腹腔鏡下手術で胃全摘した10日目の患者さんの手術跡

腹部上が腹腔鏡下手術の跡　右下の傷跡は虫垂炎の手術跡。胃がんの手術より虫垂炎の手術後のほうが痛かったと語る患者さん

では、どこまで腹腔鏡で手術が可能なのでしょうか。

今は、粘膜下層までのがんでリンパ節転移があったとしても近くのリンパ節（1群）に限られていることが、腹腔鏡下手術の条件です。リンパ節は、胃に近い部位から、1群、2群、3群と分類されています。

以前は、早期でも2群までリンパ節郭清が行われていましたが、早期胃がんのリンパ節転移の率は低く、あったとしても胃の周囲に限られることがわかってきました。

そこで、2群までリンパ節を郭清する必要はないと言われるようになったのです。

具体的には、早期胃がんでは1群に加えて一定範囲のリンパ節を郭清（1群プラスαまたはβ）します。これが、早期胃がんに腹腔鏡下手術が普及した理由の1つでもあります。

ガイドラインで、腹腔鏡下手術が縮小手術と位置づけられているのも、ここからきているのです。

腹腔鏡下手術に積極的な病院でも、リンパ節郭清をここまでにとどめているところが多いのです。ということは、早期胃がんを対象に腹腔鏡下手術を行っているところが多いということです。

しかし、福永さんによると「2群郭清も、腹腔鏡で十分可能」だといいます。実際、2群郭清に関しても、福永さんは膵臓と脾臓をお腹から外に出して追加のリンパ節郭清を行うなどの工夫をしています。2群郭清まで腹腔鏡でできれば、腹腔鏡下手術はもっと進行した胃がんにも適応できるようになります。「本当にリンパ節転移がたくさんあるような症例にまで腹腔鏡下手術を行っていいのか。生存率や再発率など、きちんと科学的に開腹手術と比較していく必要があります」と福永さんは語っています。命に関わることなので、腹腔鏡下手術が開腹手術の成績に劣らないことを科学的に検証することが先決です。

しかし、工夫次第では、今後胃がんでも腹腔鏡下手術がもっと広範囲に行われる可能性は決して低くないと言っていいでしょう。今、腹腔鏡下手術は開腹手術を真似ていた時代から、その特性を生かした術式を普及する新時代へと入ったのです。